Saldatura endorale

La tecnica della saldatura endorale nacque in Italia agli inizi degli anni ‘70 ad opera del Dottor Pier Luigi Mondani. Egli ipotizzò che la contenzione dell’impianto realizzato con aghi di Scialom o viti monofasiche permettesse di migliorare i risultati e le probabilità di successo nelle applicazioni soggette a carico immediato (1). Questo avveniva a seguito dell’introduzione del titanio per le protesi endorali ed in contemporanea con le sperimentazioni di viti che garantissero un migliore supporto per tali applicazioni (es. vite di Garbaccio).

Durante i successivi 40 anni, le tecniche di implantologia sono state affinate; si è favorito l’impiego di impianti sommersi o bifasici e sono stati tenuti sotto osservazione i risultati clinici a breve e lungo termine, soprattutto n relazione all’osteointegrazione.

La ricerca volta a ridurre il disagio per il paziente e – di conseguenza – la necessità di caricare immediatamente o a breve termine gli impianti, ha richiesto di analizzare nuovamente le tecniche disponibili e permesso di rivalutare le procedure di saldatura intra-orale alla luce delle conoscenze e dei risultati ottenuti con l’evoluzione delle tecniche protesiche.

Va premesso che le procedure e la bontà dei risultati dipendono tanto dalle tecniche utilizzate quanto dall’esperienza e perizia del professionista, che di caso in caso sceglie trattamenti e metodi più adeguati a seconda del quadro clinico. Alcuni metodi presentati e discussi di seguito possono essere considerati nei casi in cui le caratteristiche dell’osso di supporto sono tali da permettere il carico immediato; va inoltre verificata con il produttore degli impianti la saldabilità degli stessi. Le informazioni che seguono hanno valore indicativo e non sono consigli medici. Nell’identificazione dell’attuale opinione accettata fanno fede le pubblicazioni mediche di riferimento, che in questa breve introduzione non possono essere trattate in maniera esaustiva e potrebbero non includere gli articoli più recenti. Fare riferimento alla sezione contatti per segnalazioni o chiarimenti.

Partendo dalle osservazioni comparative che hanno dimostrato l’equivalenza fra l’osteointegrazione ottenibile con impianti sommersi ed impianti emergenti non soggetti a traumi masticatori e protetti dall’azione della lingua (2, 3), numerosi studi si sono concentrati sui risultati a breve e medio termine ottenuti con tecniche di stabilizzazione e contenimento associati al carico immediato, soprattutto per limitare il disagio nel caso di pazienti edentuli o dove il supporto osseo è inadeguato (4).

Presentiamo di seguito alcuni degli studi rilevanti pubblicati fra dal 2000 ad oggi:

• Una revisione della letteratura disponibile sulle procedure di saldatura intraorale, pubblicata nel 2015, conclude che, pur essendo limitate le osservazioni di lungo periodo (superiori ai 5 anni), il successo degli impianti endossei caricati immediatamente è elevato, e che gli impianti monofasici presentano una maggiore affidabilità ed un minore rischio di complicazioni (5, 6). Conclude che, nel complesso, i dati relativi al successo e alla perdita ossea nel breve e medio termine sono positivi, e che la saldatura endorale sembra essere efficace quando è necessaria una riabilitazione rapida (7).
• Nel 2013 un’analisi compiuta su un totale di 211 impianti protesici per intere arcate realizzate in un’unica sessione chirurgica, stabilizzate tramite saldatura endorale, ha analizzato la perdita dell’osso marginale, e concluso in maniera positiva circa il livello di affidabilità di tale metodo per protesi fisse ed immediate (8).
• Uno studio effettuato su 1301 impianti di tipo emergente, pubblicato nel 2002 ha confrontato le tecniche per il carico immediato alternative all’uso di impianti sommersi (gli impianti caricati sono stati solo quelli in cui la ritenzione primaria era soddisfacente). Gli impianti realizzati con tecnica di saldatura endorale hanno mostrato una percentuale di successo superiore rispetto a quelli stabilizzati con corona o protesi plastiche (con e senza frame metallico) temporanee (9).

Esistono diversi casi documentati di impianti realizzati con tecniche di saldatura intraorale, la cui osservazione permette di concludere che la stabilizzazione degli impianti limita i micro-movimenti e permette di migliorare la probabilità di successo (10).

L’utilizzo di fili o piattine di titanio saldati alla parte emergente dell’impianto lo stabilizza durante il periodo di osteointegrazione, soprattutto nei tre mesi che seguono l’operazione. In alcuni casi è possibile rimuovere il filo saldato in concomitanza con l’applicazione delle protesi permanente.

La saldatura intraorale utilizza una corrente ad elevata intensità per un intervallo di tempo molto breve. L’immagine che segue mostra uno schema semplificato del principio di funzionamento del dispositivo:

La macchina è collegata alla rete elettrica (A) dalla quale preleva l’energia per caricare un condensatore elettrolitico, cioè un dispositivo in grado di immagazzinare energia sotto forma di carica elettrostatica (C1).

Il trasformatore di isolamento (T1) ha il duplice scopo di isolare il paziente dalla rete elettrica e di ridurre la tensione di rete a bassissima tensione < 40V. La struttura costruttiva dell’isolamento galvanico interno al trasformatore deve garantire – secondo precise regole definite dalle norme armonizzate – che la perdita dell’isolamento fra le due parti non sia possibile.  Per questi motivi un contatto diretto con i terminali di uscita del trasformatore non presenta rischio di elettrocuzione.

Un circuito di controllo e regolazione della tensione (non mostrato nell’immagine) monitora i parametri elettrici di carica, raddrizza la tensione da alternata a continua e controlla la chiusura e l’apertura dell’interruttore di carica (SW1) secondo il livello di energia impostato sul dispositivo. Maggiore è l’energia di saldatura, superiore sarà il livello di carica del condensatore.

Terminata la fase di carica, un circuito verifica che vi sia un percorso a bassa impedenza fra i due lati della pinza (B) prima di chiudere l’interruttore a semiconduttore (SW2) che scarica in pochi millisecondi l’energia accumulata nel condensatore (C1) sul punto di saldatura.

Il passaggio di corrente all’interno del titanio, che presenta maggiore resistività di tutto il resto del percorso della carica elettrica, causa il rapido innalzamento di temperatura nell’area di contatto fra filo e impianto, prossima alla temperatura di funsione del materiale. La rapidità del fenomeno limita al minimo lo scambio di calore con le altre aree. Un primo impulso rompe la struttura dei cristalli superficiali, il secondo causa la congiunzione fra le strutture nelle quali sono organizzati gli atomi all’interno delle due parti. La pressione della pinza permette alla corrente di unire le due parti con un processo che viene definito sincristallizzazione, e che è simile al processo di sinterizzazione dei metalli.

A seconda dei risultati dell’applicazione dell’impianto e della stabilità del supporto osseo, si decide se mantenere il supporto contenitivo o rimuoverlo a seguito dell’integrazione con l’osso. La saldatura si può applicare a viti monofasiche, bifasiche, lame o aghi.

Le tecniche di saldatura endorale, oltre a contenere i nuovi impianti, sono di ausilio al recupero di impianti fratturati, mobilizzati, o nella stabilizzazione di protesi locali.

Un test effettuato nel 2013, su un numero limitato di campioni, mostra che la qualità della saldatura intraorale effettuata tramite laser Nd:YAG è pari o superiore a quella ottenibile con elettrosaldatura e che l’aumento di temperatura nei tessuti è inferiore (deviazione media 5°C) (11). Per contrasto la saldatura endorale realizzata tramite sincristallizzazione necessita di attrezzaure più economiche ed è di uso più immediato. Nelle prove effettuate dal nostro laboratorio è stato verificato che è possibile limitare al minimo il surriscaldamento mantenendo per alcuni secondi le pinze chiuse dopo la saldatura.

1. Mondani PL, Mondani PM: The Pierluigi Mondani intraoral electric solder. Principles of development and explanation of the solder using syncrystallization – Riv Odontostomatol Implantoprotesi 1982 Jul-Aug(4), 28-32 – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6130503
   2. Pasqualini U: Le Patologie Occlusali – Masson 1993.
   3. Dal Carlo L: Tongue’s Influence on the Integration of Endosseous Implants – Doctor OS Mag; 14(5): 479-484, 2003
   4. Dal Carlo L: La saldatura degli impianti sommersi: oltre 12 anni di esperienza clinica – RIS Rivista Italiana di Stomatologia 2008;2:34-42
   5. Barrachina-Diez JM, Tashkandi E, Stampf S, Att W (2013) Long-term outcome of one-piece implants
   6. Tramonte SU, Dominici AD, Kurtzman, GM: Immediate loading with intraoral welding for improved implant stability during healing. Int J Oral Implant Clin Res 2: 85-91.
   7. Andreescu CF: Survival Rate of Immediately Loaded Implants Restored using the Intraoral Welding Technique: A Literature Review. Dent Health Curr Res 1:2.
   8. Degidi M, Nardi D, Piattelli A: A six-year follow-up of full-arch immediate restorations fabricated with an intraoral welding technique – Implant Dent. 2013 Jun;22(3):224-31. doi: 10.1097/ID.0b013e31829261ed. – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23644910
   9. Hruska A, Borelli P, Bordanaro AC, Marzaduri E, Hruska KL: Immediate loading implants: a clinical report of 1301 implants – J Oral Implantol. 2002;28(4):200-9 – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12498468
   10. Fogli V, Camerini M, Lauritano D, Carinci F: Success and High Predictability of Intraorally Welded Titanium Bar in the Immediate Loading Implants – Case Rep Dent. 2014;2014:215378. doi: 10.1155/2014/215378. Epub 2014 May 22 – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24963419
   11. Rossi F, Pasqualini ME, Dal Carlo L, Shulman M, Nardone M, Winkler S: Immediate Loading of Maxillary One-Piece Screw Implants Utilizing Intraoral Welding: A Case Report – J Oral Implantol. 2015 Aug;41(4):473-5. doi: 10.1563/aaid-joi-D-14-00332. Epub 2015 Feb 3 – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25647017